スポパス補償のお申し込み

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・必ず個人情報の取り扱いについての説明をお読みの上、必要事項をご入力ください。
・「@repinit.co.jp」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。
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    ※本お申し込みフォームを送信後、ご指定のメールアドレスにご請求書を送付します。そちらの入金確認が取れ次第、申込手続き完了となりますので予めご留意ください。

    1.チーム名*

    2.都道府県*

    3.所属連盟 *

    4.ご担当者様*

    5.現在、お通いのスクール*

    6.携帯番号*

    7.メールアドレス*

    8.現在ご加入の補償制度*

    ※上記、③その他を選択した方のみ

    9.直近の報告状況

    ◆今年度の事故報告件数(概算)

    ◆昨年度の事故報告件数(概算)

    11.今年度の活動状況(活動曜日)

    12.今年度の活動状況*

    選手数
    年間活動回数(予定可)

    ■お申し込み内容

    1.加入年度の選手数(年間¥750/名)*
    2.加入年度の指導者数(年間¥1680/名)
    ※指導者の加入を希望する際は入力ください。

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